島根県福祉人材センター
福祉・保育の職場見学・体験事業 参加申込フォーム
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以下のフォームに必要事項をご記入ください。
※申込みをされた皆様へ
ご入力内容の一部を職場体験等受入施設に提供いたします。
なお、ご入力いただいた個人情報は、当事業の運営に係る業務の範囲でのみ使用させていただきます。
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送信控えメールが届かない場合は、次の項目をご確認ください。
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→下記ドメインからのメールを受信するよう設定した後、フォームより再度ご送信ください。
fukushi-shimane.or.jp
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→メールアドレスをご確認の上、フォームより再度ご送信ください。
氏名
必須
氏名（フリガナ）
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性別
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性別
男性
女性
年齢
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区分
必須
区分
学生
一般
メールアドレス
必須
メールアドレス(確認)
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電話番号
必須
申込理由
必須
申込理由
1. 福祉の仕事に就きたい
2. 知識・技術を学びたい
3. 職場の雰囲気を知りたい
4. 実際の仕事を体験したい
5. その他
申込理由(その他)
「申込理由」で「その他」を選択した方はご入力ください。
所有資格
所有資格
1. 介護福祉士
2. 初任者研修
3. 実務者研修
4. 介護支援専門員
5. 社会福祉士
6. 保育士
7. 看護師・准看護士
8. 栄養士
9. 調理師
10.その他
所有資格(その他)
「所有資格」で「その他」を選択した方はご入力ください。
見込み資格
見込み資格
1. 介護福祉士
2. 初任者研修
3. 実務者研修
4. 介護支援専門員
5. 社会福祉士
6. 保育士
7. 看護師・准看護士
8. 栄養士
9. 調理師
10.その他
見込み資格(その他)
「見込み資格」で「その他」を選択した方はご入力ください。
福祉関係の職歴
必須
福祉関係の職歴
有
無
経験年数(通算)
※「福祉関係の職歴」で「有」と回答した方はご入力ください。
例) ○年×ヶ月
就いていた職業
※「福祉関係の職歴」で「有」と回答した方はご入力ください。
希望内容
コース
必須
コース
見学コース
体験コース
希望日数
※「コース」で「体験コース」と回答した方はご入力してください。
※最大 5 日まで
施設名
必須
施設名を記入してください。（体験施設は体験施設は福祉のお仕事Webサイトで確認してください。）
見学・体験を希望する職種
必須
見学・体験を希望する職種
保育士
介護職
その他
未定
希望日(第1希望)
必須
※体験日数及び日程は、受入施設との調整により変更になる場合があります。
希望時間(第1希望)
必須
※体験日数及び日程は、受入施設との調整により変更になる場合があります。
希望日(第2希望)
※体験日数及び日程は、受入施設との調整により変更になる場合があります。
希望時間(第2希望)
※体験日数及び日程は、受入施設との調整により変更になる場合があります。
同行希望
※「コース」で「見学コース」と回答した方で、当センターの就職支援コーディネーターの見学同行を希望する場合はご入力ください。
同行希望
希望する
求人票番号
※求人がある場合
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